3月1日起我市实施城乡医疗救助新政策
2018-3-1 10:05:57 来源:泉州市医保中心 浏览次数:975
   为进一步完善我市多层次城乡居民医疗救助体系,《泉州市人民政府办公室转发市医保局等部门关于完善城乡居民医疗救助体系的实施意见》将于2018年3月1日起实施。该政策在基本医保、大病保险的基础上,加大医疗救助力度,加强医疗救助政策与基本医保政策的衔接,统筹、集中各类医疗救助资金,切实解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫问题,实现困难群众“病有所医”的目标。
 
    一、市级统筹
    实行市级统筹原则。在我市行政区划内,医疗救助对象均同属一个统筹区,医疗救助基金实行市级统筹,统筹区内实行统一待遇标准。
    二、救助对象
    我市医疗救助对象为具有本市户籍、符合救助条件的城乡居民。分为四类:
    第一类特困人员(农村五保供养对象;城市“三无”人员,即:无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的 人员);
    第二类低保对象、孤儿、国定省定建档立卡贫困户、重点优抚对象(含革命“五老”人员)、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人(指持有第二代中华人民共和国残疾人证,参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力、语言、听力及多重残疾,残疾等级为一、二级的人员);
第三类低收入家庭中,年满60周岁的老年人、未满18周岁的未成年人和重病患者;
第四类因病致贫家庭的重病患者。
低收入家庭是指家庭月人均收入、家庭财产符合相关规定,经民政部门认定且未享受城乡低保、特困人员救助供养等待遇的家庭。因病致贫家庭是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。
    三、救助范围
   (一)资助符合条件的救助对象参加城乡居民基本医保。
    (二)对救助对象经基本医保、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险等报销后的合规医疗费用给予补助。合规医疗费用包括基本医保支付范围内的费用和列入按病种收费管理的费用。
    (三)下列情形发生的医疗费用不属于医疗救助范围:
    1.工伤和生育发生的医疗费用;
    2.应当由第三人负担的;
    3.应当由公共卫生服务经费负担的;
    4.未按规定办理相关手续,在非基本定点医疗机构就医的(符合规定的急诊除外);
    5.在境外(含港澳台地区)就医的;
    6.其他依法、依规不应予以支付的医疗费用。
    四、救助方式及标准
    以资助救助对象参加城乡居民基本医保、普通门诊救助、特殊门诊救助、住院救助、一次性定额救助、重特大疾病救助等方式开展,努力构建多层次的救助模式。
   (一)资助参加城乡居民基本医保
    根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省医疗保障管理委员会办公室、省扶贫开发领导小组办公室《关于做好社会保险扶贫工作的实施意见》(闽人社文〔2017〕350号),对特困人员、低保对象、国定省定建档立卡贫困户参加城乡居民基本医保个人缴费部分由医疗救助基金给予全额资助。对第二类救助对象中的其他救助对象参加城乡居民基本医保个人缴费部分,根据泉州市人民政府《关于印发泉州市城乡医保政策一体化暂行规定的通知》(泉政文〔2017〕86号),由户籍所在地县级政府全额补助。
   (二)门诊救助
    1.普通门诊救助。对第一类救助对象及第二类救助对象中的孤儿、省定扶贫标准下的低保对象和国定省定建档立卡贫困户在定点基层医疗机构、纳入定点的村卫生所(社区卫生服务站)发生的普通门诊费用,经基本医保报销后个人负担的合规医疗费用,按100%给予救助,每人每年最高救助金额为200元。对第二类救助对象中的重点优抚对象(含革命“五老”人员)按照福建省人民政府《批转省民政厅等部门关于福建省重点优抚对象和革命“五老”人员医疗补助办法的通知》(闽政〔2005〕24号)执行。
    2.特殊门诊救助。对第一、二类救助对象发生的门诊特殊病种费用,经基本医保、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用,给予一定比例的救助。其中,第一类救助对象按100%给予救助,第二类救助对象按70%给予救助。每人每年最高救助金额为21000元。
   (三)住院救助
    对第一、二类救助对象发生的住院费用,经基本医保、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用,给予一定比例的救助。其中,第一类救助对象按100%给予救助,第二类救助对象按70%给予救助。每人每年最高救助金额为30000元。
   (四)一次性定额救助
    第三类救助对象发生的门诊特殊病种费用和住院费用,根据当年城乡居民医疗救助基金结余情况,经基本医保、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,个人自付仍有困难的,可申请一次性定额救助。其中,对低收入家庭中年满60周岁的老年人和未满18周岁的未成年人个人负担的合规医疗费用,按30%给予救助;对低收入家庭中的重病患者个人负担合规医疗费用15000元以上的纳入救助范围,按30%给予救助。每人每年最高救助金额为20000元。
   (五)重特大疾病救助
    患重特大疾病的救助对象,在年度内享受基本医保、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销和上述医疗救助及其他社会救助后,剩余个人负担的医疗费用先由个人支付,对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的,可申请重特大疾病救助。患重特大疾病的救助对象发生的门诊特殊病种费用和住院费用,个人负担合规医疗费用20000元以上的纳入救助范围,并实施分段救助,即:
    ▲个人负担的合规医疗费用在20000~50000元(含50000元)的,按10%给予救助;
    ▲个人负担的合规医疗费用50000元以上部分,按20%给予救助。每人每年最高救助金额为20000元。
    上述一次性定额救助、重特大疾病救助的医疗费用计算时限为每年1月1日至12月31日(以门诊结算和出院结算时间为准)。
有条件的县(市、区)可增加财政投入,购买困难群众重大疾病商业保险医疗救助、贫困群体精准扶贫特困补助和失独家庭精准帮扶等保障服务。
    五、救助流程
   (一)资助参加城乡居民基本医保流程
    由市医保经办机构将符合救助条件的救助人数、参保资助标准及资金总量提供给市财政部门。市财政部门审核后,从市社会保障基金财政专户(以下简称社保基金专户)中的“城乡居民医疗救助基金专账”中将个人缴费核拨至“城乡居民基本医疗保险专账”中。
   (二)普通门诊救助流程
    实施“一站式”即时结算服务。即:第一类救助对象和第二类救助对象中的孤儿、省定扶贫标准下的低保对象、国定省定建档立卡贫困户持社会保障卡到定点基层医疗机构、纳入定点的村卫生所(社区卫生服务站)就诊,应由医疗救助基金支付的,由定点医疗机构即时结算,定点医疗机构再与所属医保经办机构结算,救助对象只需支付个人自付部分。
   (三)特殊门诊和住院救助流程
    实施“一站式”即时结算服务。即:第一、二类救助对象持社会保障卡到定点医疗机构就诊,应由医疗救助基金支付的,由定点医疗机构即时结算,定点医疗机构再与所属医保经办机构结算,救助对象只需支付个人自付部分。
  (四)一次性定额救助流程
   第三类救助对象应持当年度患病住院治疗的医疗费用收据(发票)、医疗费用清单、医保结算单、社会保障卡、身份证、本人(或监护人)银行账号等,向所属医保经办机构提出申请,如实填写《泉州市困难群众医疗救助申请表》,并签署《泉州市居民家庭经济状况核对授权书》。所属医保经办机构受理申请后,将《泉州市困难群众医疗救助申请表》转至申请人户籍(居住)所在地的乡镇(街道),由乡镇(街道)在15个工作日内完成入户调查、公示、签署审核意见后,报送所属医保经办机构;同时将申请对象名单及其《泉州市居民家庭经济状况核对授权书》转至县级民政部门,县级民政部门在2个月内将核对结果送至所属医保经办机构。所属医保经办机构收到乡镇(街道)签署审核意见的《泉州市困难群众医疗救助申请表》和民政部门核对结果后,在7个工作日内按照有关规定予以审核后发放救助金。
一次性定额救助在次年第一季度集中受理。未在次年第一季度前提交相关救助材料至所属医保经办机构申请的,原则上不再给予救助。
   (五)重特大疾病救助流程
   1.第一、二类救助对象的重特大疾病救助,实施“一站式”即时结算服务。即:第一、二类救助对象持社会保障卡到定点医疗机构就诊,应由医疗救助基金支付的,由定点医疗机构即时结算,定点医疗机构再与所属医保经办机构结算,救助对象只需支付个人自付部分。
   2.第一、二类救助对象以外的其他救助对象(含因病致贫家庭的重病患者)申请重特大疾病救助,应持当年度患病住院治疗的医疗费用收据(发票)、医疗费用清单、医保结算单、社会保障卡、身份证、本人(或监护人)银行账号等,向所属医保经办机构提出申请,如实填写《泉州市困难群众医疗救助申请表》,并签署《泉州市居民家庭经济状况核对授权书》。所属医保经办机构受理申请后,将《泉州市困难群众医疗救助申请表》转至申请人户籍(居住)所在地的乡镇(街道),由乡镇(街道)在15个工作日内完成入户调查、公示、签署审核意见后,报送所属医保经办机构;同时将申请对象名单及其《泉州市居民家庭经济状况核对授权书》转到县级民政部门,县级民政部门在2个月内将核对结果送至所属医保经办机构。所属医保经办机构收到乡镇(街道)签署审核意见的《泉州市困难群众医疗救助申请表》和民政部门核对结果后,在7个工作日内按照有关规定予以审核后发放救助金。
重特大疾病救助在次年第一季度集中受理。未在次年第一季度前提交相关救助材料至所属医保经办机构申请的,原则上不再给予救助。
   (六)未得到“一站式”即时结算服务的第一、二类救助对象的救助流程
    持当年度患病住院治疗的医疗费用收据(发票)、医疗费用清单、医保结算单或报销单、社会保障卡、身份证、本人(或监护人)银行账号、相关的证件(如特困人员救助供养证、低保证、孤儿证、扶贫手册、优抚证、五老证、二代残疾证、计生特殊家庭认定证明)等材料,向所属医保经办机构提出申请,填写《泉州市困难群众医疗救助申请表》。救助对象提交申请材料齐全的,所属医保经办机构在7个工作日内按照有关规定予以审核后发放救助金。
对于当年度未能在“一站式”救助结算的医疗费用,未在次年第一季度前提交相关救助材料至所属医保经办机构申请的,原则上不再给予救助。
除“一站式”即时结算服务外,其他医疗救助资金采取社会化形式发放给医疗救助对象。
   六、救助基金筹资标准及来源
    医疗救助基金按每人每年400元的标准筹集。主要来源包括:
    1.公共财政预算安排的资金;
    2.彩票公益金安排的资金;
    3.上级财政补助资金;
    4.社会各界捐赠用于医疗救助的资金;
    5.医疗救助基金形成的利息收入;
    6.按规定可用于医疗救助的其他资金。

 


 
咨询电话:12333,22116802  社保卡挂失电话:12333
版权所有 Copyright © 2014泉州市医疗保障管理局 泉州市医疗保障基金管理中心 | 闽ICP备09027816号
技术支持:中国电信